大多數(shù)妊娠是單胎妊娠，雙胎及多胎妊娠占總?cè)焉飻?shù)的約1%左右，近年來隨著輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠率逐年上升。
雙胎分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩種。雙卵雙胎是由兩卵子分別和精子受精分別發(fā)育而形成兩個(gè)胎兒，占雙胎總數(shù)的2/3。兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，兩個(gè)胎兒各具獨(dú)立的胎盤、絨毛膜囊和羊膜囊。兩胎盤內(nèi)的血管互不相通，兩個(gè)胎兒之間的隔膜由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成，此為雙絨毛膜囊雙羊毛膜囊雙胎。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。
單卵雙胎是由一個(gè)卵子受精后分裂而形成的兩個(gè)胎兒，占雙胎總數(shù)的1/3。兩個(gè)胎兒基因相同，故性別、外貌、血型相同，胎盤和胎膜根據(jù)受精卵分裂時(shí)間的不同而不同。由于受精卵分裂的時(shí)期不同，兩胎兒所屬的胎膜和胎盤的關(guān)系也不同，在受精后3天內(nèi)受精卵分裂，分別植入子宮內(nèi)膜，而后發(fā)育成兩個(gè)胎兒，其胎盤、絨毛膜囊和羊膜囊的關(guān)系與雙卵雙胎相同，此為雙絨毛膜囊雙羊毛膜囊雙胎。在受精后4-7天內(nèi)，受精卵植入子宮內(nèi)膜，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分離而分別發(fā)育成兩個(gè)獨(dú)立的胎兒，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎兒間的隔膜為兩層羊膜，此為單絨毛膜囊雙羊毛膜囊雙胎。在受精后11-13天，羊膜腔已形成，胚盤中形成兩個(gè)原條，各自發(fā)育成兩個(gè)獨(dú)立的胎兒。兩胎兒共享一個(gè)羊膜囊、一個(gè)絨毛膜囊及一個(gè)胎盤，此為單絨毛膜囊單羊毛膜囊雙胎。
雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，即指單絨毛膜雙胎的兩胎兒共同分享一個(gè)胎盤，臍血管在胎盤內(nèi)形成吻合支，血管吻合的形式有動(dòng)-動(dòng)脈吻合、靜-靜脈吻合及動(dòng)-靜脈吻合，多數(shù)情況下動(dòng)-動(dòng)脈吻合、靜-靜脈吻合較少發(fā)生分流，而動(dòng)-靜脈吻合則可造成壓力高的動(dòng)脈血流向壓力低的靜脈，導(dǎo)致雙胎間出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)差異，引起一系列的病理生理變化，即發(fā)生雙胎輸血綜合征。失血的胎兒稱“供血兒”，通過不平衡的胎盤動(dòng)-靜脈吻合血管向受血胎兒輸血，出現(xiàn)血循環(huán)容量下降，羊水過少，造成心、腦損害，甚至胎死宮內(nèi)；而接受血的胎兒稱“受血兒”，出現(xiàn)血容量負(fù)荷過重，羊水過多、水腫及心臟衰竭。嚴(yán)重TTTS圍生兒死亡率高達(dá)90%以上，存活兒中也有30%以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。
目前該疾病無法預(yù)防，因此早期診斷和及時(shí)治療尤為重要。若能得到早期診斷和治療，至少一胎存活率可升至61%～83%，存活兒出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥的發(fā)生率也降至4.2%。 雙胎中約20%為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，其中約1/5 并發(fā)TTTS。我國目前TTTS 的診斷治療技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國際水平，早中孕期的預(yù)測和診斷落后，公眾甚至專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)TTTS 的認(rèn)識(shí)普遍不足，多數(shù)的TTTS 的病例得不到及時(shí)的產(chǎn)前診斷，而且往往在確診TTTS時(shí)，已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。
TTTS的產(chǎn)前診斷，主要依靠超聲診斷。產(chǎn)前超聲診斷TTTS主要根據(jù)是單絨毛膜雙胎伴有羊水過多-羊水過少序列，雖然常有胎兒生長不相稱的表現(xiàn)，但這不是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型的TTTS通常包括以下特點(diǎn)：
① 單個(gè)胎盤； ② 兩胎兒間伴有纖細(xì)的分隔隔膜； ③ 兩胎兒性別相同； ④ 受血兒羊膜腔內(nèi)羊水過多，最大垂直前后徑>8.0cm，供血兒羊膜腔內(nèi)羊水過少，最大垂直前后徑<2.0cm，即羊水過多－羊水過少序列，嚴(yán)重羊水過少可表現(xiàn)為“貼附兒”； ⑤ 受血兒膀胱增大，供血兒膀胱過小或不充盈； ⑥ 兩胎兒生長不對(duì)稱，體重估測差異>20%； ⑦ 受血兒臍帶直徑大于供血兒臍帶直徑； ⑧ Doppler超聲檢查，臍動(dòng)脈舒張末期血流速度減低、消失甚至出現(xiàn)反向血流；靜脈導(dǎo)管a波反向；臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)血流；⑨ 胎兒水腫，表現(xiàn)為皮膚水腫、心包積液、胸水及腹水； ⑩ 胎兒超聲心動(dòng)圖，受血兒表現(xiàn)不同程度心衰，心室肥厚，心臟增大。
在過去的幾十年間，研究者們?cè)噲D用不同的方法扭轉(zhuǎn)中孕期嚴(yán)重TTTS狀態(tài)，僅有羊水減量和胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管的方法被大規(guī)模應(yīng)用，其他方法如羊膜中隔穿孔、臍帶結(jié)扎或臍帶激光凝固及選擇性滅胎術(shù)證實(shí)對(duì)大多數(shù)病例沒有明顯作用。羊水減量是最早用于治療TTTS的方法，此方法簡單，可是反復(fù)羊水減量存在許多不足。
胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管（FLOC）是目前治療效果最好的方法。FLOC直接阻斷兩胎兒間的單向分流的吻合血管，使兩胎兒間血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生重要改變，改善血流失衡狀態(tài)，屬于對(duì)因治療，70%胎兒因此存活，僅有5%的存活兒有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。FLOC治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。為達(dá)到最好的治療效果，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。16～26孕周，II 期為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。由于需要特殊設(shè)備，且技術(shù)水平要求高，目前國內(nèi)僅在為數(shù)不多的醫(yī)療中心開展。
早期正確的診斷有賴于對(duì)其病理生理學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，有賴于早期正確的絨毛膜性的判斷及密切的產(chǎn)前超聲監(jiān)測。超聲診斷的主要依據(jù)是羊水量的異常，而不是胎兒大小的不相稱。由于TTTS的宮內(nèi)監(jiān)測手段主要依賴超聲，因此：
①所有孕婦在孕早期應(yīng)行超聲檢查，確定胎兒數(shù)目。如果是雙胎，應(yīng)對(duì)絨毛膜性有一個(gè)正確的評(píng)估、報(bào)告和記錄。
②TTTS可能會(huì)快速發(fā)展或惡化，如果資源條件允許，單絨毛膜雙胎應(yīng)超聲動(dòng)態(tài)觀察，每兩周進(jìn)行一次超聲檢查，重點(diǎn)觀察羊水情況及其他羊水過少－羊水過多序列征，如果有任何可能發(fā)生TTTS的征象出現(xiàn)，應(yīng)密切超聲監(jiān)測。
總之，TTTS早期診斷和治療的目的是提高兩胎兒的存活率，降低圍生期的病死率，盡可能減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。早期的預(yù)測，正確的產(chǎn)前診斷，密切動(dòng)態(tài)的監(jiān)護(hù)，適宜的治療方法選擇，適時(shí)的分娩，可使TTTS的圍生期存活率明顯提高。
我院近年來對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行系統(tǒng)化的管理和規(guī)范化診斷，尤其是對(duì)TTTS的早期診斷和宮內(nèi)監(jiān)測水平有了明顯提高，并與上海市第一婦嬰保健院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為有條件的孕婦提供綠色通道，為經(jīng)濟(jì)條件允許的孕婦提供前往上海及香港進(jìn)行FLOC治療機(jī)會(huì)，以提高胎兒的存活率。這些工作對(duì)提高TTTS及復(fù)雜性雙胎的存活率起到非常重要的作用，進(jìn)一步提高了本地區(qū)母嬰保健水平。（章小寶）
